La neuropsicología y la evaluación neuropsicológica están relacionadas con el estudio de la expresión conductual de la función y de la disfunción cerebral (Blázquez, González & Paúl, 2008). Es decir, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), la evaluación neuropsicológica constituye un método de examen de las funciones cerebrales avanzadas, a través de la investigación del comportamiento, con la ayuda de técnicas, modelos teóricos y procedimientos de la psicología, como por ejemplo pruebas, entrevistas, escalas estandarizadas y cuestionarios, que tienen en cuenta el comportamiento exponencial, sensible y preciso.

Objetivos

El objetivo principal de la evaluación neuropsicológica es determinar las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas de la disfunción cerebral, mediante el análisis de los déficits cognitivos, los procesos preservados y el comportamiento de los sujetos en la vida diaria (Blázquez, González & Paúl, 2008). De acuerdo con Tirapu (2007), esto permite entender la importancia de los programas de rehabilitación neuropsicológica como un recurso terapéutico.

De acuerdo con Benbunan (2016), otros de los objetivos importantes de la evaluación neuropsicológica incluyen ayudar a diagnosticar la neuropatología con síntomas cognitivos y/o conductuales, identificar la existencia y la naturaleza del deterioro cognitivo en etapas tempranas, realizar diagnósticos diferenciales, evaluar los efectos de la cirugía en el cerebro, evaluar los efectos tóxicos de determinados tratamientos farmacológicos y elaborar informes periciales sobre invalidez, accidente o deterioro. Por último, la evaluación neuropsicológica debería responder una serie de preguntas: ¿Existe evidencia de disfunción cerebral orgánica? ¿Cuál es la naturaleza y el alcance de los déficits cognitivos? ¿Cuáles son las consecuencias reales del deterioro cognitivo? ¿Cómo afecta la disfunción cerebral el comportamiento y el estado de ánimo? ¿La capacidad cognitiva cambia con el tiempo? ¿Cuál es el impacto en la recuperación?

¿Qué se Valora en un Estudio de Neuropsicología Clínica?

Lo primero que se evalúa es la orientación del paciente (Universidad Internacional de Valencia, 2018). Esta permite establecer el nivel de conciencia y el estado general de activación (Ardila & Ostrosky, 2012). Durante la valoración neuropsicológica, se establece la orientación en tiempo, espacio y persona (Ardila & Ostrosky, 2012). De acuerdo con la Universidad Internacional de Valencia (2018), esta se valora mediante la realización de diversas preguntas al paciente, como por ejemplo el nombre, la edad, la fecha de nacimiento, la identidad, qué sucedió y el motivo de su consulta.

De la misma forma, se estudia la atención, la cual permite que las personas se concentren en una tarea y la puedan terminar de manera eficaz (Universidad Internacional de Valencia, 2018; Ardila & Ostrosky, 2012). Al valorar la integridad de las funciones cognitivas, es necesario establecer la capacidad del paciente para concentrarse y mantener la atención, antes de evaluar funciones más complejas, como por ejemplo la memoria, el lenguaje o la abstracción (Ardila & Ostrosky, 2012). Generalmente, se pueden distinguir tres partes en el proceso atencional: la selección, la vigilancia y el control. De acuerdo con Ardila & Ostrosky (2012), el funcionamiento normal de estos tres aspectos permitirá a los sujetos realizar y mantener una conducta dirigida hacia una meta.

Conjuntamente se valora la velocidad de procesamiento, la cual, es una medida importante de la función cognitiva y se refiere a la velocidad a la que nuestro cerebro procesa y responde a la información recibida (Universidad Internacional de Valencia, 2018). La velocidad de procesamiento puede verse afectada por diversas condiciones neurológicas, incluyendo enfermedades como la enfermedad de Alzheimer, el Parkinson, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Huntington, entre otras. También puede verse afectada por lesiones cerebrales traumáticas, derrames cerebrales, trastornos del sueño y otros factores ambientales y de salud.

En cuanto a la lectura, la escritura y el cálculo, es posible que las personas con problemas del sistema nervioso no puedan leer, escribir o realizar operaciones matemáticas (Universidad Internacional de Valencia, 2018). Al evaluar la lectura, es importante valorar la capacidad de decodificar y de comprender (Ardila & Ostrosky, 2012). Generalmente, de acuerdo con Ardila & Ostrosky (2012), una deficiente decodificación afectará la comprensión, sin embargo, algunos pacientes no pueden leer en voz alta, pero tienen suficiente comprensión.

Adicionalmente se estudia la memoria, la cual es una de las áreas más importantes de la investigación en neuropsicología clínica (Universidad Internacional de Valencia, 2018). De acuerdo con la Universidad Internacional de Valencia (2018), la memoria que está relacionada con la información que recibimos, las imágenes que vemos, la secuencia de eventos, entre otras, puede verse afectada.

Por otro lado, las funciones ejecutivas son herramientas que ayudan a las personas a realizar tareas, como por ejemplo cocinar o ir de compras (Universidad Internacional de Valencia, 2018). El daño o disfunción de las funciones ejecutivas tiene consecuencias importantes en los comportamientos más complejos de los humanos, desde el ajuste de la emoción y el comportamiento social hasta el cambio del pensamiento abstracto y la metacognición (Ardila & Ostrosky, 2012). Por tanto, de acuerdo con Ardila & Ostrosky (2012), es necesario realizar una evaluación lo más completa posible para identificar deficiencias en los diferentes aspectos de las funciones ejecutivas.

Adicionalmente se valoran las funciones visuales superiores, puesto que, es posible que las personas no puedan reconocer objetos o imágenes, o que no puedan localizar un punto en un espacio (Universidad Internacional de Valencia, 2018). En cuanto a la motricidad, se estudia la coordinación y la ejecución de determinados movimientos. Asimismo, de acuerdo con la Universidad Internacional de Valencia (2018), se evalúa el tacto y la sensibilidad del paciente.

Por último se mide el coeficiente intelectual o CI (Universidad Internacional de Valencia, 2018). Generalmente, la inteligencia se refiere a aquellas habilidades de razonamiento, resolución de problemas, pensamiento abstracto y planificación. Junto con el coeficiente intelectual, se descubre el término “inteligencia emocional”, que, de acuerdo con la Universidad Internacional de Valencia (2018), se manifiesta como la capacidad de gestionar las propias emociones y comprender las emociones de los demás.

Proceso de Evaluación

Antes que nada, cabe resaltar que si no se ha realizado previamente una óptima evaluación neuropsicológica no se puede lograr un proceso de intervención adecuado (Blázquez, González & Paúl, 2008). Para ello, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), es importante considerar algunos aspectos que ayudan al neuropsicólogo a comprender el estado actual del paciente y le permiten orientar el método de evaluación de manera más efectiva.

Revisión de Informes Previos

Por lo general, el proceso de evaluación comienza con una revisión de informes anteriores (Tirapu, 2007). En la recopilación de los datos previos del paciente se incluyen todos los informes disponibles, tratamientos médicos, farmacológicos, psicológicos, físicos y logopédicos, y exámenes de neuroimagen desde el inicio de la enfermedad (Blázquez, González & Paúl, 2008). Todo esto permite comprender la causa de la lesión, el grado inicial de gravedad, la ubicación de la lesión cerebral, el estado físico, cognitivo y funcional, los métodos de tratamiento y su eficacia, el desarrollo de los síntomas, y la presencia o no de complicaciones. Asimismo, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), permite adecuar las herramientas de evaluación a la situación del paciente para que sus deficiencias no obstaculicen la comprensión de su estado cognitivo, ya que en la mayoría de los casos se trata con lesiones cerebrales patológicas donde el daño es generalizado.

Entrevista al Paciente y a los Familiares

Una vez recopilados los informes previos y establecido el primer contacto, la siguiente tarea a realizar es entrevistar tanto al paciente como a su familia (Blázquez, González & Paúl, 2008), lo que constituye la herramienta de diagnóstico mas potente y económica con la que cuenta el profesional (Tirapu, 2007). A través de esta herramienta, de acuerdo con Tirapu (2007) y Bausela (2006), se obtiene información sobre el historial médico del paciente, la edad, el nivel de función anterior a la enfermedad, el nivel de educación y la situación laboral alcanzada.

En el mismo orden de ideas, se debe obtener información sobre patrones de comportamiento y de personalidad previa, para así, conocer el nivel de adaptación y descartar la presencia de problemas de inadaptación social, como por ejemplo, el abuso de sustancias tóxicas, el déficit de control de impulsos y las escasas habilidades sociales, que puede ayudar a abordar los problemas emocionales actuales (Tirapu, 2007; Bausela, 2006). Finalmente de acuerdo con Tirapu (2007), parte de la entrevista debe dedicarse a identificar las consecuencias psicosociales del trastorno en cuestión.

En pocas palabras, después de la entrevista, el neuropsicólogo debe comprender en su totalidad la situación del paciente (Blázquez, González & Paúl, 2008), puesto que, Tirapu (2007) menciona que, sin el conocimiento suficiente es difícil interpretar los resultados de cualquier prueba neuropsicológica y hacer recomendaciones precisas para el tratamiento.

Métodos de Valoración

Sólo con la administración de pruebas, se ignora mucha información relevante, incluso más significativa que la que brindan otros métodos de evaluación objetiva (Blázquez, González & Paúl, 2008). Por tanto, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), existen múltiples formas de obtener información del paciente, lo cual es fundamental para una evaluación neuropsicológica integral.

Entrevista.

La entrevista proporciona un ambiente de confianza, proximidad, comprensión y cooperación, todo lo cual es necesario para la evaluación neuropsicológica (Blázquez, González & Paúl, 2008). Además, a través de la entrevista, se puede comprender la percepción que tiene el paciente acerca de su situación, sus limitaciones, el grado de importancia que les concede, el nivel de conciencia de los déficits y las expectativas. Para facilitar la recolección de datos iniciales en la primera entrevista, se han desarrollado diferentes escalas de entrevista inicial, que pueden ser seleccionadas por el evaluador según su nivel de experiencia. De acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), se pueden clasificar las entrevistas de dos formas: entrevistas estructuradas y entrevistas semiestructuradas.

La primera se refiere a un protocolo de preguntas, que siempre se aplica en el mismo orden, lo que hace que el evaluador casi no tenga opción de improvisación (Blázquez, González & Paúl, 2008). Generalmente, este método se recomienda para evaluadores sin experiencia o cuando los evaluadores conocen poco sobre el caso a evaluar. Por otro lado, en las entrevistas semiestructuradas se involucra más la experiencia del evaluador y la constante reorientación hacia el tema objeto de estudio. De acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), en ambos casos se utilizan guías con preguntas más o menos abiertas para orientar la conversación sin olvidar algún aspecto importante.

Observación.

A lo largo del proceso de evaluación, se puede extraer información valiosa con tan solo observar aspectos conductuales y emocionales, la adaptabilidad a cada situación y la respuesta a situaciones problemáticas (Blázquez, González & Paúl, 2008; Bausela, 2006). En este sentido, es muy importante observar la reacción del paciente ante situaciones cotidianas, cómo afronta los problemas que surgen, si percibe el problema o no, si lo resuelve espontáneamente o si emprende alguna otra acción (Blázquez, González & Paúl, 2008). De la misma forma, de acuerdo con Bausela (2016), la observación de los métodos de respuesta, sus actitudes hacia la evaluación, su comprensión acerca de su situación actual y las razones para inspirar la evaluación también son aspectos que se deben tener en cuenta.

Baterías Estandarizadas.

Una batería estandarizada de evaluación neuropsicológica se puede definir como una serie de pruebas que examinan sistemáticamente las funciones cognitivas más importantes, con el fin de identificar y tipificar la presencia de daño cerebral (Tirapu, 2007). De esta manera, se puede definir un perfil de habilidades cognitivas preservadas y alteradas  (Blázquez, González & Paúl, 2008). Las ventajas de este método incluyen la capacidad de estudiar ciertos síndromes y alteraciones neuropsicológicas en un tiempo relativamente corto (Blázquez, González & Paúl, 2008), la posibilidad de contar con una gran base de datos que, por un lado, facilita la obtención de perfiles que caracterizan diversas lesiones y, por otro lado, un mejor control sobre una serie de variables que afectan el desempeño de las personas (Tirapu, 2007). Finalmente, de acuerdo con Tirapu (2007), se cuenta con una evaluación global de las funciones cognitivas, donde se permite identificar no solo los principales déficits, sino también las habilidades retenidas en cada paciente.

Sin embargo, debido a que cada batería tiende a enfocarse en solo uno o dos procesos, este método tiene algunas deficiencias, como por ejemplo la falta de base teórica o limitaciones de la información proporcionada (Blázquez, González & Paúl, 2008). De la misma forma, no permite evaluar de forma exhaustiva el amplio espectro cognitivo de una persona. Por tanto, si bien ayudan a simplificar el trabajo, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), no contienen las pruebas más sensibles para evaluar cada función cognitiva, puesto que, varias de las pruebas suelen ser sensibles para algunas funciones cognitivas, pero no para otras.

Baterías Específicas.

Las baterías específicas son herramientas que se utilizan para evaluar procesos cognitivos específicos (Blázquez, González & Paúl, 2008). Existe un gran número de pruebas e instrumentos en el mercado para evaluar estas características, por lo que la selección de la herramienta más adecuada debe basarse en la sensibilidad, las características clínicas del paciente y la fiabilidad y validez de la prueba. De la misma forma, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), cuando se necesita información muy específica sobre el proceso del paciente y el protocolo habitual no puede responder a todas las preguntas, se recurre a las baterías específicas.

Pruebas Específicas.

El uso de estas pruebas depende de la necesidad de una exploración detallada de los principales procesos cognitivos (Blázquez, González & Paúl, 2008). Si se eligen las pruebas más sensibles y cercanas al nivel educativo del paciente, se puede obtener un perfil de déficit y capacidades preservadas bastante detallado. Cabe señalar que, excepto en situaciones de laboratorio, donde puede ser más sencillo evaluar procesos específicos y aislados, generalmente, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), es difícil separar los componentes y procesos cognitivos, porque la mayoría de las evaluaciones neuropsicológicas utilizadas son multifactoriales.

Escalas Funcionales.

La evaluación neuropsicológica basada únicamente en pruebas neuropsicológicas, y que no evalúe además los problemas que el paciente tiene en la vida diaria, no sería una valoración completa (Blázquez, González & Paúl, 2008). Por tanto, el uso de escalas funcionales proporcionará otro tipo de información relacionada con los efectos de diversas deficiencias que el paciente tiene y la autonomía que tiene en las actividades básicas, instrumentales y avanzadas. De acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), esta información puede cambiar la interpretación de los resultados de la evaluación y el enfoque posterior a través de una evaluación más directa de los problemas cotidianos, recopilados a través de entrevistas, cuestionarios, escalas de evaluación, listas, diarios de memoria, observación directa, entre otras cosas.

Escalas Conductuales.

Dependiendo de la causa de la disfunción cerebral del paciente, a veces es necesario examinar los posibles cambios a nivel emocional, conductual y de personalidad, no obstante, la personalidad premórbida del paciente puede interactuar con el trastorno neurológico o neuropsiquiátrico en sí (Blázquez, González & Paúl, 2008). Para este estudio, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), se pueden utilizar escalas o análisis funcionales, ya sea por familiares del paciente o por la observación directa.

Selección de Instrumentos de Evaluación

Para determinar qué escala, prueba o tipo de batería se debe utilizar para un paciente en particular, se debe obtener una gran cantidad de información sobre la causa de la lesión e incluso los cambios observados por el paciente y sus familiares (Blázquez, González & Paúl, 2008). En algunos casos, se requiere una evaluación neuropsicológica previa. Si bien toda esta información puede servir para orientar la evaluación de diferentes procesos cognitivos y proponer posibles hipótesis previas, se debe ser cautelosos y, a pesar tener una idea preconcebida, todos los procesos cognitivos deben ser cribados en detalle porque esto proporcionará resultados más objetivos (Blázquez, González & Paúl, 2008). De esta forma, de acuerdo con Tirapu (2007), un tema fundamental que conviene analizar es el establecimiento de una serie de criterios fundamentales que hay que tener en cuenta a la hora de elegir las herramientas de evaluación.

Características Sociales y Culturales.

Factores como la edad, el nivel cultural previo, la nacionalidad o la lengua materna son variables que pueden determinar, en gran medida, los resultados de la evaluación (Blázquez, González & Paúl, 2008). De acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), los instrumentos de evaluación son validados mediante una muestra global que cumple una serie de características, por lo que los resultados solo representan esta muestra y una muestra comparable.

Características de la Patología.

Como se mencionó anteriormente, se debe considerar la presencia o ausencia de déficits motores y sensoriales, el grado de alerta y conciencia, así como el grado de deterioro cognitivo o la etapa en la que se encuentra el paciente (Blázquez, González & Paúl, 2008). Muchas herramientas de evaluación requieren que los pacientes muestren un rendimiento motor o una respuesta verbal, sin embargo, si el paciente no tiene una capacidad de ejecución motora o del habla fluida, no ayudará. En este caso, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), hay dos opciones, una es hacer que el método de gestión de la prueba sea más flexible y la otra es preseleccionar instrumentos con objetivos de evaluación comparables, eliminando así las limitaciones del paciente.

Objetivo de la Valoración Neurospcicológica.

Según cual sea el objetivo, se plantea una u otra metodología, unas u otras pruebas y escalas, será más o menos detallado, se establece o no un pronóstico y se evaluará o no el impacto funcional (Blázquez, González & Paúl, 2008). De acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), la elección de las herramientas puede ser más o menos extensa, limitada a un solo proceso o puede abarcar una visión global de todas las funciones cognitivas.

Sensibilidad.

El instrumento seleccionado debe ser lo suficientemente sensible para detectar cambios relevantes o significativos (Blázquez, González & Paúl, 2008; Ardila & Ostrosky, 2012). De la misma forma, debe especificar el alcance de los cambios y las áreas en las que ocurren. De acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), esto es fundamental tanto en el proceso de rehabilitación como en la comprensión de la evolución del trastorno, con el fin de añadir nuevos elementos de tratamiento al programa de rehabilitación o revisar aquellos que no se están desarrollando satisfactoriamente.

Especificidad.

Se refiere a la a capacidad de la herramienta para valorar el proceso específico del que se pretende comprender su funcionamiento (Blázquez, González & Paúl, 2008). Es decir, si la prueba de lenguaje solo mide el lenguaje o si la prueba de memoria solo mide la memoria (Ardila & Ostrosky, 2012). Sin embargo, de acuerdo con Ardila & Ostrosky (2012), no existe una prueba completamente específica, puesto que, todas las calificaciones de las pruebas se ven afectadas por diferentes habilidades.

Fiabilidad.

La prueba debe seleccionarse en función de la fiabilidad mostrada (Blázquez, González & Paúl, 2008). El primer tipo, es el intrasujeto, donde los resultados de la prueba son reproducidos en diferentes momentos por el mismo sujeto. Posteriormente, se encuentra el intersujeto, en el que se reproducen los resultados de la prueba pasándolos a diferentes sujetos  (Blázquez, González & Paúl, 2008). Por último, se encuentra el test – retest, donde, se aplica la prueba dos veces al mismo sujeto y se calcula la correlación entre las puntuaciones en la primera y en segunda aplicación (Ardila & Ostrosky, 2012). Sin embargo, se espera que la puntuación sea más alta en el segundo examen. De acuerdo con Ardila & Ostrosky (2012), el efecto test – retest depende de varios factores, por ejemplo las pruebas específicas y el tiempo transcurrido entre la primera y la segunda aplicación.

Validez Ecológica.

Este tipo de validez se refiere a la necesidad de utilizar pruebas que puedan evaluar, en la mayor medida posible, el impacto de la disfunción cognitiva en la vida diaria (Blázquez, González & Paúl, 2008). En otras palabras, intenta evaluar la relación entre el desempeño del sujeto en la prueba y la capacidad de funcionar en el mundo real (Tirapu, 2007). A veces, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), esta necesidad es particularmente importante.

Tiempo Disponible para la Valoración.

Algunos protocolos seleccionados requieren mucho tiempo, por lo que puede abarcar varias sesiones (Blázquez, González & Paúl, 2008). En la mayoría de los casos, el neuropsicólogo no está disponible todo este tiempo o las características del paciente imposibilitan el uso de algunas de las pruebas incluidas en el protocolo. Sin embargo, en otros casos, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), el objetivo de la evaluación puede requerir el uso de un protocolo completo para describir en detalle el desempeño general del paciente.

Formulación de Hipótesis

La evaluación neuropsicológica es un método basado en supuestos razonables que se pueden probar (Benedet, 2002). Este proceso debe estar guiado por la comprensión del neuropsicólogo de las funciones cognitivas involucradas en la realización de cada tarea (Benedet, 2002), puesto que, de acuerdo con Blázquez, González & Paúl (2008), los neuropsicólogos deben preguntarse a lo largo del proceso de evaluación, formular hipótesis, modificar la evaluación, intentar probar las hipótesis y responder a las preguntas planteadas.

Interpretación de los Resultados de la Valoración

Realizar una explicación detallada de los resultados obtenidos es fundamental para un posterior diagnóstico de la afectación de determinados procesos cognitivos y la existencia de capacidades preservadas (Blázquez, González & Paúl, 2008). Sin embargo, interpretar los resultados de las pruebas no significa solo determinar si la puntuación obtenida es mayor o menor que el valor estándar establecido. Puede haber una gran cantidad de variables que son importantes como por ejemplo, la actitud del paciente, el estado emocional, el nivel cultural, la fatiga, entre otros (Blázquez, González & Paúl, 2008). En otras palabras, según Bausela (2006), los resultados de las pruebas deben incorporarse en un modelo integral que interprete satisfactoriamente los datos obtenidos.

Al final de esta etapa, de acuerdo con Benedet (2002), los datos proporcionados por la evaluación neuropsicológica se pueden utilizar para promover los conocimientos básicos de la neuropsicología en general y, por supuesto, también pueden ayudar al diagnóstico clínico de los pacientes y al establecimiento de planes de rehabilitación con apoyo científico.

Escrito por:

Juliana Eljach – Neuropsicóloga
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Profesional en psicología con formación de posgrado en Neuropsicología Clínica, dedicada a la evaluación y comprensión del funcionamiento cognitivo y emocional. A través de contenidos educativos y divulgativos, comparte información clara, rigurosa y basada en evidencia científica sobre salud mental, procesos cognitivos y bienestar psicológico, con el objetivo de acercar el conocimiento de la psicología y la neuropsicología a la vida cotidiana.

Referencias